在山東省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)近200起醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，院方涂改甚至偽造病歷現(xiàn)象較為普遍，三分之一以上鑒定案例涉及到病歷的真實(shí)性問(wèn)題。醫(yī)患雙方對(duì)病歷的爭(zhēng)議給醫(yī)療鑒定工作帶來(lái)了很大的困難。
自2002年9月成立以來(lái)，山東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室已組織了194例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其中被鑒定為事故的
有97例。省醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)人士告訴記者，從已鑒定的這些醫(yī)療糾紛來(lái)看，“病歷糾紛”已成為醫(yī)患雙方在鑒定過(guò)程中爭(zhēng)論的一個(gè)焦點(diǎn)。在醫(yī)療事故鑒定會(huì)上，對(duì)病歷的真實(shí)性提出異議的患者也越來(lái)越多。這說(shuō)明患者在越來(lái)越注重維權(quán)的同時(shí)，也反映出目前醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)方面的確存在諸多不規(guī)范的地方。
“病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，在醫(yī)療事故鑒定中，它起著重要作用�！笔♂t(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室主任于群賢說(shuō)，“如果進(jìn)行嚴(yán)格分析，前來(lái)進(jìn)行鑒定的糾紛中每一本病歷都存在漏洞，像病歷記錄不仔細(xì)、不翔實(shí)最為常見(jiàn)，這也是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)通病�！�
涂改或偽造病歷已讓個(gè)別醫(yī)院付出了沉重的代價(jià)。采訪中記者得知，一名65歲的高血壓患者入住某市區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院期間癥狀有所緩解，后在回家休息時(shí)猝死于家中。此間醫(yī)院不但沒(méi)有詢問(wèn)患者情況，反而補(bǔ)寫(xiě)了病人死后4天的醫(yī)囑、體溫表和病歷討論，失去了資料的真實(shí)性，結(jié)果被患者告上“醫(yī)療法庭”。經(jīng)省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，該事故為一級(jí)甲等醫(yī)療事故！
省醫(yī)學(xué)會(huì)一名專家指出，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改或偽造病歷，說(shuō)白了就是在“造假”，以便在醫(yī)療鑒定中能夠爭(zhēng)取到有利于自己的證據(jù)。但這種行為往往是“欲蓋彌彰”。近日省衛(wèi)生廳公布的6起醫(yī)療事故也反映出，“病歷糾紛”已使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在解決醫(yī)療糾紛時(shí)非常被動(dòng)�！ ∈♂t(yī)學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)劉巖表示，病歷是醫(yī)生對(duì)整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的一個(gè)記載，為了維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷已變得刻不容緩！
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◇病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
◇上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨�！�
◇因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
◇門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘�！ 孕l(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）（王東
唐鋒）
