核心提示
從今年2月1日起，一個有關(guān)醫(yī)療保險的新政策———《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》將開始實施，這是我市根據(jù)經(jīng)濟和社會發(fā)展實際情況對原有的醫(yī)保政策進行適時調(diào)整的結(jié)果。新的醫(yī)保規(guī)定提高了醫(yī)保統(tǒng)籌層次和單位繳費比例，優(yōu)化了統(tǒng)帳結(jié)構(gòu)，有利于
增加統(tǒng)籌基金總量，整體提高了醫(yī)療保障水平，同時擴大了保障覆蓋面，減輕了參保職工的經(jīng)濟負擔。記者在采訪參與新規(guī)定起草的市勞動保障局政策法規(guī)處有關(guān)負責人的基礎(chǔ)上，推出了這版醫(yī)保新規(guī)定解讀，希望對廣大參保職工和用人單位了解和使用新政策有些幫助。
新規(guī)定讓參保職工直接受益———個人負擔水平平均降低
據(jù)介紹，與現(xiàn)行的醫(yī)保政策相比，即將實施的新規(guī)定有幾個明顯的變化：
一是調(diào)整提高了醫(yī)保統(tǒng)籌層次和單位繳費比例，優(yōu)化了統(tǒng)帳結(jié)構(gòu)，這有利于增加統(tǒng)籌基金總量，整體提高醫(yī)療保障水平。
二是轉(zhuǎn)換了統(tǒng)籌基金起付標準的調(diào)整機制，起付標準的調(diào)整與社會平均工資的增長脫鉤了。
三是降低了參保職工在一、二、三級定點醫(yī)院就醫(yī)的個人自負比例，減輕了參保職工負擔。
四是提高了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助金的最高支付限額，分別由3.4萬元提高到4萬元，由15萬元提高到20萬元，提高了患大病參保職工的醫(yī)療保障水平。
綜合上述政策測算，與現(xiàn)行的政策相比，新規(guī)定中屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人負擔水平總體降低，廣大參保職工將從新規(guī)定中更多地收益。
擴大了醫(yī)保覆蓋面———嶗山城陽黃島三區(qū)納入市級統(tǒng)籌
據(jù)了解，目前，我市醫(yī)療保險市內(nèi)四區(qū)作為一級統(tǒng)籌，五市三區(qū)分別統(tǒng)籌。新規(guī)定將嶗山、黃島、城陽三區(qū)納入了市級統(tǒng)籌。
此舉改變了我市參保職工的結(jié)構(gòu)，擴大了醫(yī)保覆蓋面，使保障更加穩(wěn)定。
據(jù)介紹，將三區(qū)納入市級統(tǒng)籌，是基于以下兩個方面考慮的：
一是國務(wù)院、省政府有明確要求，符合改革方向和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的要求。二是我市醫(yī)療保險發(fā)展的必然要求。隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和產(chǎn)業(yè)布局的變化，在職職工向市區(qū)周邊工業(yè)園區(qū)集中，而退休職工大多滯留市內(nèi)四區(qū)，造成了主要繳費人群（在職職工）和主要消費人群（退休職工）的分離。市內(nèi)四區(qū)退休職工與繳費在職職工比例達到50：100。這種狀況，一方面加重了市區(qū)醫(yī)保基金收支壓力，另一方面，各區(qū)、市繳費比例、待遇水平不同，造成企業(yè)投機參保和參保職工相互攀比，不利于基本醫(yī)療保險制度的健康運行。
因此，這次新規(guī)定提出，三區(qū)先行一步納入市級統(tǒng)籌，市郊五市待條件成熟時適時納入。
擴大了醫(yī)保基金規(guī)�！獑挝焕U費比例3年提高到9%%
當前，醫(yī)�；鹂偭坎蛔阋殉蔀橛绊懳沂嗅t(yī)療保險持續(xù)正常運行的主要制約因素，而醫(yī)�；鹨�(guī)模越大，保障的水平就越高。因此，新規(guī)定提出，將用人單位繳費比例用3年時間即到2007年提高到9％，以增強統(tǒng)籌基金保障功能。
市勞動保障局法規(guī)處有關(guān)負責人解釋，提高單位繳費比例，一是可以緩解統(tǒng)籌基金不足的矛盾，二是可以增強統(tǒng)籌基金保障功能。目前，我市基本醫(yī)療保險單位繳費比例為8％，與全國同類城市相比，繳費比例偏低，這直接影響到醫(yī)�；鸬囊�(guī)模和保障水平，因此需要調(diào)整。
據(jù)了解，在調(diào)整用人單位的繳費比例時，新規(guī)定還綜合考慮了降低養(yǎng)老保險繳費比例。按規(guī)定，我市國有集體企業(yè)養(yǎng)老保險繳費比例從2005年起由原23％降為21％。因此從總體上看，醫(yī)保繳費比例提高后，用人單位的負擔沒有增加。另外，在在職職工工資上漲的情況下，仍然按照原來的個人工資收入的2％由單位代扣代繳，從總體上看，雖然醫(yī)保基金總量擴大了，但個人的負擔卻沒有加重。此外，退休職工個人則不用繳費。
據(jù)介紹，考慮到嶗山、城陽、黃島三區(qū)的平穩(wěn)過渡，2005年，駐市內(nèi)四區(qū)的單位繳費比例仍維持在8％，駐三區(qū)的單位繳費比例提高一個百分點到7％；2006年，駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8％繳納；2007年起，駐七區(qū)的用人單位統(tǒng)一按照9％的比例繳納。
全力以赴保大病、重病———醫(yī)保資金記入個人賬戶有變化
為了確保醫(yī)�；鸢l(fā)揮集中力量保障參保職工大病、重病基本醫(yī)療需求的作用，新規(guī)定對醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。主要是對個人賬戶的資金記入進行了總量控制，對基金記入個人賬戶的年齡段和比例進行了細化，一方面保障了參保職工的待遇，另一方面使醫(yī)�；鸨Ｕ瞎δ馨l(fā)揮得更加合理，充分體現(xiàn)出救急、救難、救大病的原則。
與現(xiàn)行的醫(yī)保規(guī)定相比，新規(guī)定在資金記入個人賬戶方面有三個主要變化：
一是將在職職工劃分為35周歲以下、35歲至45周歲、45歲至退休三個年齡段。在職職工35周歲以下個人賬戶記入標準由原來的2.7％調(diào)整為2.3％，其他在職職工記入標準不變。
二是退休職工仍按本人養(yǎng)老金5％記入，但與社平工資脫鉤，并按70周歲劃分為兩個年齡段，實行最低記入額政策，即70周歲以下的，月最低記入標準為60元；70周歲以上的，月最低記入額為70元，體現(xiàn)對老人的照顧。
三是對個人賬戶實行總量控制，即按照全部單位繳費劃入個人賬戶部分占35％左右的原則測算確定，以此推算個人賬戶資金約占全部基本醫(yī)療保險基金的48％左右。
據(jù)了解，個人賬戶主要用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用，賬戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按規(guī)定用于醫(yī)療消費。參保人死亡，個人賬戶仍有余額的可以按規(guī)定繼承。而社會統(tǒng)籌金則主要用于支付住院醫(yī)療費及經(jīng)批準納入統(tǒng)籌金支付的特殊疾病門診大額醫(yī)療費。單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除記入個人賬戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。
提高重病患者保障水平———大額醫(yī)療補助最高支付額多了5萬
為了減少因病致窮的現(xiàn)象，跟上醫(yī)學發(fā)展的水平，保障重病參保職工的利益，新規(guī)定提高了大額醫(yī)療補助金籌集標準及其最高支付限額。其中，大額醫(yī)療補助金的繳費標準由原每人每月2.5元提高到5元；符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過統(tǒng)籌基金最高支付額以上部分，由大額醫(yī)療補助金支付90％。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，最高的支付限額由原來的15萬元提高到20萬元。
據(jù)介紹，之所以對現(xiàn)行的規(guī)定進行這樣的修改，主要是基于兩方面考慮。一是目前我市大額醫(yī)療補助金繳費標準明顯偏低。二是我市大額醫(yī)療補助金的年最高撥付限額提高到20萬元，可以進一步提高醫(yī)保保障水平。
確保醫(yī)保運行透明公正———醫(yī)保監(jiān)督委員會將成立
醫(yī)療保險涉及千家萬戶、關(guān)系社會穩(wěn)定，醫(yī)、保、患三者矛盾復雜，需要協(xié)調(diào)各方面力量緊密配合。為此，新規(guī)定在三個方面進行了規(guī)定：
一是成立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導小組，由市政府領(lǐng)導和市政府有關(guān)部門領(lǐng)導組成，組織研究醫(yī)療保險有關(guān)政策、協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運行過程中有關(guān)問題。
二是成立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)領(lǐng)導牽頭，市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、參保職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市相關(guān)部門履行基本醫(yī)療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。
三是按照“三改并舉”的要求，在“醫(yī)療服務(wù)管理”中增加了財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門的管理職責。
充分考慮參保職工利益———工資漲了，自負醫(yī)療費沒漲
起付標準，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人賬戶支付或個人自負的醫(yī)療費用額度。據(jù)悉，按照國家規(guī)定，社會統(tǒng)籌金支付的住院醫(yī)療費起付標準，按當?shù)芈毠て骄べY10％左右確定。我市原規(guī)定一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為上年度參保職工平均工資的6％、8％、10％。隨著參保職工平均工資的逐年提高，應(yīng)當每年都作調(diào)整。但是考慮到不加重參保職工的負擔，我市至今仍按2000年社平工資計算的標準執(zhí)行，沒有隨社平工資提高而調(diào)整。
從減輕參保職工負擔著眼，新規(guī)定將起付標準與職工平均工資脫鉤了，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)仍維持現(xiàn)行標準：500元、670元、840元，以后根據(jù)參保職工工資收入和醫(yī)�；鹗罩顩r進行適當調(diào)整。最高支付限額也與職工平均工資脫鉤，由原規(guī)定的3.4萬元調(diào)整到4萬元，進一步提高了醫(yī)療保障水平。
減輕參保職工經(jīng)濟負擔———自負住院醫(yī)療費比例下調(diào)
為減輕參保職工個人負擔，新規(guī)定進一步降低了個人自負比例。其中規(guī)定，參保職工住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費起付標準以上、五千元以下部分由原規(guī)定的個人負擔18％調(diào)整為“一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為12％、14％、16％”；五千至一萬元部分，由原規(guī)定的個人負擔15％調(diào)整為“一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10％、12％、14％”；一萬元以上部分仍按原規(guī)定執(zhí)行。即一萬元至兩萬元部分，個人負擔10％；兩萬元至最高支付限額部分，個人負擔5％。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負擔。退休職工住院醫(yī)療費的自負比例，減半執(zhí)行。
保障城鎮(zhèn)居民老有所醫(yī)———明確最低繳費年限男滿25年女滿20年
新規(guī)定明確提出，參保職工基本醫(yī)療保險費累計繳費年限男須滿25年、女須滿20年，退休（職）后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。山東省政府規(guī)定了個體經(jīng)濟從業(yè)人員和自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險最低繳費年限，即男為25年，女為20年，并作為全省參保職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的底線，各地可適當提高。我市把省確定的底線作為最低繳費年限。
據(jù)介紹，國內(nèi)許多城市都建立了最低繳費年限制度。我市此次設(shè)立最低繳費年限制度，有利于從根本上緩解人口老齡化對醫(yī)�；鸬臎_擊，有利于體現(xiàn)公平，有利于促進用人單位和個人積極參保繳費�？偟目�，設(shè)立最低繳費年限制度，不會影響目前正常參保職工的醫(yī)療待遇。
據(jù)介紹，按照新規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度實施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限；基本醫(yī)療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限�；踞t(yī)療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。
參保職工符合退休（職）條件辦理退休（職）手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休（職）后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。
背景
新規(guī)定這樣出臺
據(jù)介紹，我市醫(yī)療保險制度改革從2000年7月1日實施以來，為保障參保職工基本醫(yī)療、減輕用人單位負擔、支持企業(yè)改革、維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極作用。但是隨著改革的不斷深化，工作中遇到了許多新情況、新問題，迫切需要在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對原有規(guī)定進行必要的修改、調(diào)整和完善。
從2003年開始，市勞動保障部門會同有關(guān)部門開始認真調(diào)研，包括研究人大代表和政協(xié)委員的建議、議案，分析三年來我市的醫(yī)保實施情況，到有關(guān)城市考察，并對我市與有關(guān)城市的醫(yī)保運行情況進行對比分析等。今年6月28日，市政府法制辦還召開了立法聽證會，充分聽取了各界代表的建議和意見，最終形成了新規(guī)定。2004年12月31日，夏耕市長簽發(fā)了第176號政府令，發(fā)布該規(guī)定。
