????“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！?/p>

????———溫家寶

????“中國的醫(yī)務(wù)界實(shí)在應(yīng)該有一點(diǎn)傲骨，我們要做民族的脊梁！”

????———陳竺

????“虛高藥價(jià)簡(jiǎn)直就是對(duì)百姓的生吞活剝。盡管漲了幾十倍，但你去查查，肯定沒有超過國家的最高限價(jià)，也就是說，再貴也是合法的！這說明藥價(jià)不合理首先是因?yàn)檎▋r(jià)太高?！?/p>

????———高強(qiáng)

????一種藥品從研發(fā)到患者手里，需要經(jīng)過大致七個(gè)必要流程———批藥號(hào)、批價(jià)格、各地價(jià)格備案、進(jìn)醫(yī)保、招標(biāo)、進(jìn)醫(yī)醫(yī)院、進(jìn)科室。所涉部門包括藥監(jiān)局、發(fā)改委、物價(jià)局、各地方政府醫(yī)保辦等。而事實(shí)上如果再細(xì)化一下，具體操作時(shí)，一個(gè)藥品所經(jīng)歷的利潤潤分配環(huán)節(jié)遠(yuǎn)比這七個(gè)流程更為細(xì)致。僅在醫(yī)院這一環(huán)節(jié)，就要經(jīng)過院長、藥事委員會(huì)、藥劑科主任、各科室主任、醫(yī)生等。

????更為重要的是，打通這些部門，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要錢。這些層層疊加起來的“腐敗成本”，所形成的虛高藥價(jià)，最終埋單單的卻是患者和國家。

????口述：王東(化名)

????王東(化名)，1995年國內(nèi)某重點(diǎn)大學(xué)生物學(xué)院畢業(yè)后，被分配到某國有大藥廠工作。2002年，他走出原單位開始了藥品經(jīng)銷總代理的生涯。

????在醫(yī)藥圈里十余年的摸爬滾打，王東洞悉了其中的內(nèi)幕。他向《法治周末》記者披露了一個(gè)藥品從研發(fā)到患者手里，中間所必經(jīng)的各個(gè)“要害”關(guān)節(jié)。錢，是打通這些關(guān)節(jié)的主要手段。用于各環(huán)節(jié)的“腐敗成本”，直接導(dǎo)致了藥價(jià)虛高。

????1、變味的醫(yī)藥代表

????醫(yī)藥代表這個(gè)行當(dāng)很多國家都有。在西方發(fā)達(dá)國家，醫(yī)藥代表是一批有著相當(dāng)專業(yè)背景的藥品推廣服務(wù)專員。他們多數(shù)畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院或者曾經(jīng)在生物科學(xué)領(lǐng)域供職多年，對(duì)本公司研發(fā)推向市場(chǎng)的藥物品種有相當(dāng)深刻的了解，因此可以在技術(shù)層面、臨床應(yīng)用層面與醫(yī)生、專家進(jìn)行相當(dāng)專業(yè)的交流。

????除了可以協(xié)助甚至指導(dǎo)醫(yī)生制定臨床用藥方案，更能及時(shí)搜集和整理臨床信息，并反饋回總公司和藥品研究專家，以便更好、更準(zhǔn)確地改良品種，完成產(chǎn)品進(jìn)一步推廣和市場(chǎng)戰(zhàn)略制定。

????可以說，作為一個(gè)行業(yè)，醫(yī)藥代表在藥品經(jīng)營、流通環(huán)節(jié)是必不可少的，然而，這一切在中國幾乎全都變了味。

????行業(yè)內(nèi)的人通過潛規(guī)則都能算出來，零售價(jià)一般都是成本的10到15倍。獨(dú)家、新特藥可能是上百倍，比如說化療藥。

????是誰？為什么在基礎(chǔ)成本以上加這么高的價(jià)格？這涉及一個(gè)巨大的利益圈，得慢慢說。

????一個(gè)藥品從研發(fā)到患者真正的使用，需要經(jīng)過以下的流程：

????藥廠———醫(yī)藥公司———醫(yī)院/藥店———患者。

????這個(gè)看似簡(jiǎn)單的一條明線，其下還存在著一條暗線。

????按照國家的法律規(guī)定，藥品從廠家出來之后，必須要進(jìn)入GSP醫(yī)藥公司(GSP是《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》GoodSupplyPractice的英文縮寫，是藥品經(jīng)營企業(yè)統(tǒng)一的質(zhì)量管理準(zhǔn)則。藥品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)在藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到GSP要求，并通過認(rèn)證取得認(rèn)證證書)，再由醫(yī)藥公司送到醫(yī)院或藥店。

????醫(yī)藥公司必須經(jīng)過非常嚴(yán)格的資質(zhì)審批，才有醫(yī)藥經(jīng)銷權(quán)。這一做法不但是國家管理醫(yī)藥流通領(lǐng)域的一種有效措施，同時(shí)也是和國際慣例接軌的標(biāo)準(zhǔn)化道路。

????但實(shí)際上，大多數(shù)這種醫(yī)藥公司都不操作實(shí)際業(yè)務(wù)，只是負(fù)責(zé)走票(醫(yī)藥公司開具增值稅發(fā)票)和走賬。有的甚至連物流管理都不進(jìn)行，僅僅做個(gè)名義上的“影子醫(yī)藥公司”，能勉強(qiáng)符合國家的管理規(guī)定罷了。

????在GSP管理體系中，生產(chǎn)廠家是不能直接向醫(yī)院供藥的(擁有醫(yī)藥公司牌照的一些大廠家除外，他們一般都有自己的銷售分公司———但是，這類公司一般也都是充當(dāng)藥品銷售的全國總代理身份，具體營銷行為，多不直接過問)，需要經(jīng)過醫(yī)藥公司這一中間環(huán)節(jié)。具體的操作流程是：藥廠向社會(huì)上的推銷公司、經(jīng)銷商甚至個(gè)人公開招商———這叫做總代理———與之簽下《委托推廣協(xié)議》?？偞頀炜吭谡漆t(yī)藥公司之下，代理每種藥品交付其8%以上的配送物流費(fèi)?？偞硐旅媸欠执?，分代理下面是跑醫(yī)院的醫(yī)藥代表，行業(yè)內(nèi)俗稱“藥蟲”。這一復(fù)雜的銷售代理鏈上的每個(gè)人，都可被圈外人稱為“醫(yī)藥代表”。

????2、錢色打通各“關(guān)節(jié)”

????一般情況下，藥廠有藥品研發(fā)創(chuàng)意時(shí)，就要找代理人了，這叫做“大包”。代理人從藥品的研發(fā)到患者真正使用的所有過程，都會(huì)介入。其中需要經(jīng)過幾個(gè)必要的環(huán)節(jié)：批藥號(hào)、批價(jià)格、各地價(jià)格備案、進(jìn)醫(yī)保、招標(biāo)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)科室。

????這些過程的每一步都需要花錢，這些錢大多數(shù)都是由代理經(jīng)銷商墊付。

????批藥號(hào)。花錢從“批藥號(hào)”就開始了。研發(fā)后，要向國家藥監(jiān)局報(bào)批，以拿到藥品生產(chǎn)批號(hào)。這個(gè)過程就得花錢。除了公開收的報(bào)批費(fèi)之外，底下有相關(guān)權(quán)力的人都要給錢。一般一個(gè)藥品拿到批號(hào)，至少要幾十萬元。而且現(xiàn)在能把藥品生產(chǎn)批號(hào)順利報(bào)下來的人，都是一些跟他們有多年老關(guān)系的，一般人有錢也使不進(jìn)去。

????批價(jià)格。一個(gè)藥品拿到生產(chǎn)的批準(zhǔn)文號(hào)，廠家生產(chǎn)就合法了，出廠后就開始價(jià)格備案，簡(jiǎn)稱備價(jià)，也就是定價(jià)。價(jià)格備價(jià)高還是低？發(fā)改委、物價(jià)局憑什么相信經(jīng)銷商的成本價(jià)格分析？這又得花錢。且必須在發(fā)改委的人那里把錢花到位了，人家才會(huì)給你備一個(gè)比較高的價(jià)格。

????代理人往上報(bào)價(jià)，會(huì)把中間的所有成本寫得極高。發(fā)改委給你審得細(xì)還是不細(xì)、信不信你報(bào)價(jià)備案的方式、會(huì)不會(huì)到別的地方去查你的成本，這就取決于代理人的“關(guān)系”。這其中就要花錢，至于花多少，怎么花，就看代理人的“道行”了。

????一個(gè)產(chǎn)品的價(jià)格組成———生產(chǎn)成本、物料成本、能源損耗、研發(fā)成本、人工成本，這些開銷一般都會(huì)往高報(bào)10倍。為什么報(bào)那么高呢？因?yàn)樾枰褟呐幪?hào)到進(jìn)科室，其中所有流程的“腐敗成本”也算進(jìn)去。但是這個(gè)成本不可能寫在物價(jià)部門所看到的成本價(jià)格分析中，如何讓他們“相信”代理人所報(bào)的“原料、人工”之類的虛高成本，這就是他花錢的意義所在。而這只是本省的定價(jià)，如果想要跨省、跨地區(qū)銷售，醫(yī)藥代表還需要跨省備價(jià)。

????跨省價(jià)格備案?？缡鋬r(jià)與同省備價(jià)花錢的“道理”一樣，只是跨省備案的價(jià)格一般會(huì)比原廠所在地的價(jià)格要稍低一點(diǎn)。比如在河北某藥廠的某藥品定價(jià)為30元，在北京的定價(jià)很可能就是二十七八元。原因可能是北京當(dāng)?shù)卣灸艿叵Ｍt(yī)保這部分財(cái)政開支少一些，有點(diǎn)砍價(jià)的意味。

????無論怎樣，行業(yè)里的潛規(guī)則就是這樣。但是低多少就有學(xué)問了：價(jià)格壓下來多一點(diǎn)，這個(gè)省的發(fā)改委才愿意用這個(gè)藥，但低太多又賺不到錢。到底低多少，取決于發(fā)改委的一個(gè)文件。如果代理人沒有“關(guān)系”的話，可能就低好幾元，如果代理人有“關(guān)系”，可能只低一兩元。單價(jià)幾元的差別，關(guān)系到這個(gè)藥品是否能在這個(gè)地區(qū)上市的問題。

????進(jìn)“醫(yī)?！?。下面就涉及到這個(gè)藥品是否想進(jìn)醫(yī)保范圍的問題。如果不進(jìn)醫(yī)保，由于不能報(bào)銷，各醫(yī)院用量肯定就少。不過這樣的藥一般是新特藥，患者不用不行。如果某種藥品想進(jìn)醫(yī)保，困難重重，并且面臨著價(jià)格跳水的危險(xiǎn)。因?yàn)獒t(yī)保由國家埋單，國家會(huì)通過價(jià)格調(diào)控使這個(gè)藥品迅速降價(jià)。但是常規(guī)性藥品為了“走量”還是愿意進(jìn)醫(yī)保的。

????首先，要向各地政府醫(yī)保辦申請(qǐng)?jiān)撍幤愤M(jìn)入醫(yī)保。一般來講，一個(gè)自費(fèi)類的藥品要進(jìn)醫(yī)保范圍的話，在任何一個(gè)地方都不會(huì)白讓你進(jìn)的。比如在北京，一個(gè)藥品要進(jìn)乙類醫(yī)保，五年前需要50萬元，據(jù)說現(xiàn)在要100萬元了。當(dāng)你這個(gè)產(chǎn)品在全國一半左右的省份進(jìn)了乙類醫(yī)保之后，才可以申請(qǐng)全國甲類醫(yī)保。

????如果進(jìn)了甲類醫(yī)保，不管定價(jià)如何高，報(bào)銷就不是問題了，銷量也就不是問題了。這個(gè)過程也都是一步步在花錢。如果你想進(jìn)全國甲類醫(yī)保的話，一兩百萬元還拿不下來呢，我聽說他們有花500萬元拿下來的。

????這部分錢，一般會(huì)交到中間人手里，由中間人遞給相關(guān)的辦事人員，比如處長、司長之類的，中間人自己留一點(diǎn)。一般直接收廠家或經(jīng)銷商錢的人很少。

????藥品招標(biāo)采購。無論是否成為報(bào)銷藥———醫(yī)保用藥，藥品必須通過招標(biāo)才能進(jìn)入醫(yī)院，標(biāo)的為：在目標(biāo)時(shí)間內(nèi)(比如說一年)在目標(biāo)區(qū)域內(nèi)，以什么樣的價(jià)格允許某藥品的銷售。并不是說，國家或醫(yī)院同意買你的貨，而只是你有權(quán)在這里賣貨而已。

????就一些地區(qū)多年來的習(xí)慣而言，在招標(biāo)中，一般一組里一個(gè)品種中標(biāo)3個(gè)廠家，比如同樣的左氧氟沙星，全國這么多廠家誰能競(jìng)爭(zhēng)成為這3家，那么就得過來評(píng)標(biāo)。評(píng)什么呢？包括產(chǎn)品的價(jià)格、質(zhì)量、信譽(yù)度，是不是大廠名牌……實(shí)際上，還有一個(gè)相當(dāng)重要的潛規(guī)則就是“誰來評(píng)”：負(fù)責(zé)產(chǎn)品的醫(yī)藥代表和評(píng)審辦的負(fù)責(zé)人關(guān)系如何，關(guān)系到哪一步。這種長期人脈關(guān)系的形成，都是經(jīng)銷商花錢堆出來的。

????評(píng)審辦的人員每年都重新組成一次專家評(píng)審委員會(huì)，里面一般都是大醫(yī)院的主管副院長、藥劑科主任或者是著名專家；還有醫(yī)保方面的政策專家，一些官員。

????那些專門跑這條路的醫(yī)藥代表，能夠在第一時(shí)間把所有評(píng)審委員會(huì)的名單都拿下來，里面總會(huì)有一些他熟悉的人，再通過這些熟悉的人“走”那些不熟悉的人的關(guān)系。

????這些專家一般都有兩個(gè)手機(jī)號(hào)，在評(píng)審期間，對(duì)外公開的那個(gè)手機(jī)號(hào)碼就不用了，只有深入圈子的人才能通過另一個(gè)手機(jī)找到他。

????有一些關(guān)系很硬的經(jīng)銷商可能晚上跑到他家里打牌，通過打牌輸錢，一晚上輸幾萬元或幾十萬元，用這種方式來賄賂。還有的是給其老婆錢，或是送他的孩子去國外讀書。

????還有一些經(jīng)銷商拿著相當(dāng)級(jí)別的領(lǐng)導(dǎo)批條，這個(gè)更厲害。

????進(jìn)醫(yī)院。拿到中標(biāo)通知書，這個(gè)藥品就可以分到各個(gè)醫(yī)院，找那些“藥蟲”去做了，大的總代理不可能去跑醫(yī)院的。

????藥品進(jìn)不進(jìn)得了醫(yī)院，由各個(gè)醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)決定，成員由各科室主任、藥劑科主任之類的組成，把他們都得走遍了，人家才會(huì)一致投票允許你進(jìn)這個(gè)醫(yī)院。大醫(yī)院一般要3萬元到5萬元。

????任何一種藥品都得單獨(dú)公關(guān)。這還只是第一關(guān)?，F(xiàn)在一些醫(yī)院更絕，院方領(lǐng)導(dǎo)知道這里面利益重重，不知道是出于什么考慮，很多都執(zhí)行一種叫主管院長或者副院長“一票否決制”的機(jī)制，來個(gè)民主———集中?；蛟S是為了遏制過去藥事委員會(huì)普遍遇到賄賂的趨勢(shì)，但最終的結(jié)果，卻會(huì)讓“藥蟲”的賄賂成本大幅度上升———因?yàn)橐I通這些主管領(lǐng)導(dǎo)，往往不是幾個(gè)錢就能成的，很多情況下，他們要的是職位升遷、政治地位、學(xué)術(shù)成就等。當(dāng)然，對(duì)于一些人來說，還有別的。

????在此情況下，有一些年輕貌美的“藥蟲”甚至甘心給這類年富力強(qiáng)的少壯派領(lǐng)導(dǎo)們做地下“二奶”甚至“三奶”、“四奶”。不要以為她們有多么不堪，多么虧，其實(shí)，只要她們代理的藥品得到主管院長或者副院長的全力推薦，各個(gè)科室的主任是不敢造次的，更是不敢設(shè)置任何障礙。她們所受到的優(yōu)待，是任何其他同行所不敢比的。

????在大醫(yī)院，一個(gè)受到這種“重點(diǎn)照顧”的藥品，每年就可以給她們帶來數(shù)百萬元甚至千萬元的利潤！現(xiàn)在，這類能人又有了新的活動(dòng)趨勢(shì)———自己不再直接進(jìn)行藥品推廣，干脆幫別人的藥品進(jìn)醫(yī)院、處理一些公共關(guān)系，然后坐地分成或者拿一筆進(jìn)院費(fèi)———當(dāng)然，他們也不可能獨(dú)吞，肯定是要跟別人分的。

????進(jìn)科室。假如進(jìn)了這個(gè)醫(yī)院了，要進(jìn)不同的科室，還要跟不同的科室打通關(guān)系。因?yàn)榧词贯t(yī)院的藥房同意進(jìn)貨，但是如果科室一直沒有要貨的申請(qǐng)，醫(yī)院也是不可能囤貨的。于是，就必須讓各個(gè)科室同意用你的藥品。但是，那么多可以使用的品種，那么多可以替代的產(chǎn)品，有的品種比你的價(jià)格低、患者更愿意接受，人家憑什么要你的貨？

????答案是———公關(guān)。除了講課、推廣、交流之外(這些學(xué)術(shù)溝通實(shí)際上都是幌子)，最關(guān)鍵的只有一個(gè)———花錢?？剖页鋈ヂ糜?、搞聯(lián)歡會(huì)，都得讓醫(yī)藥代表出錢，稱為“科室開發(fā)費(fèi)”。一個(gè)科室至少1萬元，醫(yī)院有多少個(gè)科室適合醫(yī)藥代表的這個(gè)藥，他就得“開發(fā)”多少個(gè)科室。

????終于科室主任讓用這個(gè)藥了，這時(shí)就要開始打點(diǎn)各個(gè)醫(yī)生。醫(yī)生收的錢叫“臨床費(fèi)”：按開方數(shù)量收費(fèi)，這是帶金銷售，一般醫(yī)保類藥品的“臨床費(fèi)”是零售價(jià)的20%-25%，不是醫(yī)保藥品的“臨床費(fèi)”是零售價(jià)的30%-35%。因?yàn)榉轻t(yī)保類藥品需醫(yī)生更費(fèi)力地勸服患者接受。

????醫(yī)生和醫(yī)藥代表各有一套計(jì)算“臨床費(fèi)”的方法。每個(gè)醫(yī)生開這種藥開了多少支，自己都記好，病人去不去領(lǐng)他不負(fù)責(zé)。月底，醫(yī)藥代表會(huì)來取醫(yī)生的開方記錄，還要去藥房打出實(shí)際銷售了多少支的單子，這叫“核方”。一般開方記錄和有效銷售都有出入，如果出入不太大的話，就按醫(yī)生的開方記錄給“臨床費(fèi)”。如果出入太大，叫“冒方”。如果差出一兩百支，這個(gè)醫(yī)藥代表就會(huì)慢慢把這個(gè)醫(yī)生甩掉，不給他錢了。

????醫(yī)藥代表通過什么方式來給醫(yī)生“臨床費(fèi)”，這也是學(xué)問。一般醫(yī)藥代表和醫(yī)生都很熟，會(huì)一一給各科室主任和副主任，他們拿到錢之后也會(huì)分一部分給下面的小醫(yī)生們。有“良心”的主任就會(huì)給下面的醫(yī)生分得多一些，“良心不好”的主任就自己獨(dú)吞了。有的醫(yī)院“管理”比較嚴(yán)格，會(huì)有一位醫(yī)生負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)處方，也負(fù)責(zé)向醫(yī)藥代表收錢，他去公平分配這筆錢，這叫“管理正規(guī)”的科室。

????3、用納稅人的錢養(yǎng)醫(yī)藥體系的腐敗

????終于，經(jīng)過層層加價(jià)后的藥品到達(dá)了患者的手中。而患者最終本該付的錢，可能只是這個(gè)藥品價(jià)格的30%左右。

????業(yè)內(nèi)人士共識(shí)，一般藥品價(jià)格構(gòu)成如下：

????出廠價(jià)(批發(fā)價(jià)的20%)+國家稅收(批發(fā)價(jià)的13%)+掛牌醫(yī)藥公司(批發(fā)價(jià)的8%)+代理經(jīng)銷商利潤(批發(fā)價(jià)的10%-20%)+醫(yī)藥代表利潤(批發(fā)價(jià)的10%-20%)+醫(yī)院順延加價(jià)(批發(fā)價(jià)的15%)+醫(yī)生回扣(零售價(jià)的25%-40%不等)

????零售價(jià)=批發(fā)價(jià)+批發(fā)價(jià)×15%

????如前所述，所有的腐敗都是由代理商、經(jīng)銷商預(yù)先墊付的，而最后埋單的卻是患者。現(xiàn)在很多藥品都進(jìn)醫(yī)保了，那就是等于納稅人的錢在養(yǎng)這個(gè)腐敗，老百姓個(gè)體可能不在乎，因?yàn)樗麄兛赡苤换ò俜种畮?，剩下的錢都是國家埋單。但是羊毛還是出在羊身上，這等于用集體納稅人的錢，在養(yǎng)醫(yī)藥體系的腐敗。

????由于中間各環(huán)節(jié)的腐敗成本很高，所以在定價(jià)時(shí)，就要把價(jià)格定高。代理商也知道這樣對(duì)患者不公平，但是沒有辦法，一個(gè)藥品要運(yùn)作下去，中間很多環(huán)節(jié)在向他要錢。付到最后，他還能剩下多少，還得看運(yùn)氣。

????有很多藥商賣賠了，因?yàn)檫@些藥品回款速度太慢，醫(yī)院或藥店經(jīng)常拖著不回款，如果走量很大的話，微虧很快就變成大虧，連給他喘氣的機(jī)會(huì)都沒有，瞬間就倒閉了。(記者?廉穎婷)